Геморрой — Диагностика


alt

Не достаточно полное обследование пациента может привести к ошибочному диагнозу даже при таком, казалось бы простом, заболевании, каким является геморрой. Ошибки в постановке диагноза в свою очередь приводят к не верной лечебной тактике. Поэтому если  собранный анамнез  вызывает подозрения в отношении геморроя, доктор обязательно должен придерживаться определенного алгоритма действий:

  1. Визуальный осмотр;
  2. Пальпация промежности;
  3. Пальцевое исследование прямой кишки;
  4. Аноскопия;
  5. Ректороманоскопия.

Исключение из диагностического алгоритма какого либо из методов обследования, особенно в случае хронического внутреннего геморроя, а также при жалобах на выделение крови из заднего прохода, может приводить к фатальным ошибкам диагностики.

Наиболее удобным для осмотра считается положение на спине с максимально приведенными к животу ногами для чего используется гинекологическое кресло. Однако в ряде случаев осмотр можно проводить в коленно-локтевом положении или в положении на боку с приведенными к животу конечностями.

Диагностическая ценность и методика выполнения каждого из способов обследования подробно описана в соотвествующем разделе сайта. Мы остановимся лишь на их особенностях у пациентов с геморроидальной болезнью.

Особенности наружного осмотра при геморрое: При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на наличие и выраженность наружных геморроидальных узлов, их состояние, наличие сопуствующих изменений — фиброзных полипов, бахромок, анальных сосочков, следов мацераций, расчесов, которые могут свидетельствавать о специфическом или вторичном дерматите, вызванном выпадающими узлами.

Особенности пальпации промежности при геморрое: При пальпации промежности у лиц с выпадением узлов необходимо убедиться  в возможности их вправления, а если узлы выпадают эпизодически или в анамнезе есть указание на это (капельное выделение крови), то необходимо при разведении краев ануса попросить паицента слегка потужиться, чтобы оценить выраженность внутренних узлов и степень их смещения. Одновременно можно установить наличие сопутствующих трещин, анальных полипов и прочих образований заднего прохода. При натуживании более четко можно определить степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.

Особенности пальцевого исследования прямой кишки при геморрое: При пальцевом исследованиии прямой кишки оценивается состояние анального канала, тонус сфинктера, при необходимости — достаточность волевых усилий при его сокращении, наличие  рубцовых изменений. Правда, с помощью этого исследования не всегда четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов, поскольку эти эластичные образования при пальпации уменьшаются в размерах.

Аноскопия при геморрое: Является одним из важнейших методов, так как позволяет оценить наличие  и степень увеличения внутренних узлов, определить их лрокализацию, а также степень смещения узлов относительно анального сфинткера. По сути является определяющим методом в выборе лечебной тактики при внутреннем геморрое.

Ректороманоскопия при геморрое: Информативность для диагностики состояния внутренних узлов при ректороманоскопии минимальна, однако исследование является обязательным, так как позволяет исключить  все возможные причины выделений крови из ануса в неизмененном виде, характерных не только для геморроя, но и для более опасных заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки. Если у доктора есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию.

Геморрой нередко сочетается с хронической анальной трещиной. Причина образования анальной трещины при геморрое кроется в хронической травме выстилки анального канала выпадающими узлами,  сопровождающей истончение и дистрофию анодермы.

 

Диагностика острого тромбоза геморроидальных узлов

Диагноз острого геморроя ставится достаточно просто. Боли в заднем проходе нередко появляются после нарушения функции кишечника или после приема слабительных средств. При осмотре выявляется синюшное тромбированное уплотнение, болезненное при пальпации. Любое исследование прямой кишки, включая пальцевое, затруднено из-за боли. Его следует проводить только после стихания острого процесса. В 30-35% случаев возможен некроз тромбированного узла и самопроизвольная эвакуация тромба через образовавшийся дефект слизистой оболочки. Этот процесс сопровождается быстрым облегчением, но при этом из дефекта может выделяться кровь, иногда весьма обильно.

Исходом острого тромбоза наружных геморроидальных узлов является развитие геморроидальных бахромок, вызванных местным растяжением перианальной кожи. Эти безболезненные кожные геморроидальные бахромки часто ошибочно принимают за наружные геморроидальные узлы.

Фото: геморрой

Небольшой тромбоз наружного геморроидального узла Комбинированный геморрой
Целостность воспаленного геморроидального узла нарушена, виден появившийся тромб Тромбоз наружных геморроидальных узлов
Тромбоз наружного геморроидального узла с некрозом Эндоскопическая картина внутреннего геморроя

Дифференциальная диагностика

Важно знать и помнить, что симптомы, характерные для геморроя, могут являться проявлениями других, в том числе и гораздо более серьезных заболеваний.

Аноректальное кровотечение

Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.

Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:

  • Анальная трещина

  • Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала

  • Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

  • Выпадение прямой кишки

  • Неспецифический язвенный колит

  • Гранулематозный колит (болезнь Крона)

  • Гемангиома

  • Эндометриоз

  • Травма прямой кишки

  • Солитарная язва прямой кишки

Выпадение из анального канала

Слизистая оболочка прямой кишки или сама прямая кишка может выпадать постоянно или при натуживании. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. Анальные сосочки могут увеличиваться в размерах, воспаляться и выпадать из анального канала. Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение. Поэтому подобные «диагностические ловушки» не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.

Выпадение из анального канала может указывать на наличие следующих заболеваний:

  • Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

  • Выпадение прямой кишки

  • Гипертрофированные анальные сосочки

  • Ворсинчатые аденомы прямой кишки

  • Полипы прямой кишки

Аноректальная боль

Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя. Если главной жалобой является болевой синдром, следует искать другие причины. При этом необходимо определить тип боли, то есть выяснить, является она хронической или острой и как меняется при опорожнении прямой кишки.

Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Причиной выраженного болевого синдрома могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями.

Болевой синдром в анальном канале может указывать на наличие следующих заболеваний:

  • Трещина анального канала

  • Тромбоз наружных геморроидальных узлов

  • Тромбоз внутренних геморроидальных узлов

  • Острый и хронический парапроктит

  • Опухоли анального канала

  • Осложненные каудальные тератомы

  • Болезнь Крона с перианальным поражением

  • Идиопатический анокопчиковый болевой синдром

  • Эндометриоз

  • Пррокталгия

Анальный зуд

Анальный зуд является достаточно распространенным симптомом. Важно четко выяснить его причину, время проявления и наличие у других членов семьи. Более чем в одной трети случаев при анальном зуде обнаруживается то или иное поражение кожи перианальной области. Конечно, зуд может развиться при геморрое. Обычно он связан с частым выпадением геморроидальных узлов при поздних стадиях и выделениями, которые способствуют местной мацерации. В то же время он может развиться из-за сахарного диабета, контактного дерматита, возникшего в результате применения суппозиториев или мазей, содержащих раздражающие компоненты.

Анальный зуд может указывать на наличие следующих заболеваний:

  • Выпадение прямой кишки

  • Недержание анального сфинктера

  • Сахарный диабет

  • Ворсинчатая опухоль прямой кишки

  • Хронический парапроктит

  • Идиопатический зуд анального канала

  • Злокачественная опухоль прямой кишки

  • Болезнь Крона

  • Грибковые заболевания анального канала и промежности

  • Гельминтоз

  • Аллергический дерматит

  • Контактный дерматит (на местные препараты)

  • Псориаз

  • Недостаточная гигиена заднего прохода

Слизистые или гнойные выделения

Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки.

Слизистые или гнойные выделения может указывать на наличие следующих заболеваний:

  • Выпадение прямой кишки

  • Солитарная язва прямой кишки при ее выпадении

  • Остроконечные перианальные кондиломы

  • Анальная трещина

  • Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки

  • Ворсинчатая опухоль прямой кишки

  • Синдром раздраженной толстой кишки

  • Неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона)

Отек перианальной области

Отек перианальной области характерен для воспалительных заболеваний анального канала и промежности и практически не встречается при хроническом течении болезни. Отек нередко сопровождается чувством дискомфорта, которое ощущается как желание опорожнить толстую кишку, чувство тяжести в промежности или заднем проходе. Чаще всего отек встречается при обострении геморроя, остром парапроктите или при опухолях прямой кишки с перифокальным воспалением.

Перианальный отек может указывать на наличие следующих заболеваний:

  • Острый тромбоз геморроидальных узлов

  • Острый парапроктит

  • Остроконечные кондиломы

  • Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением

  • Диарея

  • Пиодермия промежности

Статьи по теме
Ответим на вопросы и подберем специалиста