Перед тем, как задать вопрос
Уважаемые посетители сайта! Если вас интересует с чем могут быть связаны ваши жалобы то прежде чем задать вопрос, пожалуйста, зайдите на страницу "Симптомы". Возможно после этого необходимость в вопросе отпадет. Помните что Правильный диагноз и верную лечебную тактику доктор может определить только на основании данных осмотра и обследования.
Любые консультации, данные мной без осмотра могут носить исключительно теоретический характер и не являются основанием для определения тактики лечения.
Поэтому - убедительная просьба - не задавать вопросов с просьбой установить диагноз и назначить лечение заочно по имеющимся у Вас симптомам. Описываемые пациентами симптомы часто носят очень субъективный характер, а одни и те же жалобы могут соответствовать целому ряду различных заболеваний с взаимоисключающей лечебной тактикой.
Основной принцип медицины "не навреди", поэтому ставить диагнозы и " лечить" заочно доктор не имеет ни морального ни юридического права, так как без осмотра и обследования не может быть уверенным в диагнозе на 100%. Поэтому вопросы с описанием симптомов и просьбой ответить "что это может быть", а также вопросы содержащие просьбы о заочном назначении лечения будут игнорироваться. Спасибо за понимание.
Задайте свой вопрос
Имя*
Город
Возраст *
* Заполнить обязательно
Вопрос*
Ваши вопросы
Моисей Ростов-на-Дону (2011-01-17) 42
1,5 месяца назад сделали геморроидоэктомию. Трудоспособность восстановлена, наблюдается в целом положительная динамика. Но пока остаются периодические зуд, боли, спазмы и кровотечение при дефекации. 1.Как долго эти симптомы могут беспокоить? Подскажите, пожалуйста, так как лечащий врач уехал на длительную стажировку. 2. И еще, можно ли на данной стадии купаться в соленой воде (Красное море)?
Ответ доктора:
1. Так долго как долго будут заживать раны в заднем проходе. В среднем - около 6 недель. В некоторых случаях - до полугода. 2. Можно.
Павел Крым (2011-01-17) 26
Ув.Михаил Владимирович,мой вопрос ниже.У гастроэнтеролога я обследуюсь уже 2 месяца,причём не у одного.Один по результатам узи написал холецестит,прописал кучу антибиотиков:клацид,барол и др.После фх приема мне стало хуже.Другой доктор всё это отменил,сказал-антибиотики для моего желудка нельзя,назначил в основном бактерии,омез,бифиформ,био-гая,настои ромашки,зверобоя,есенциале,диета 4.Пропил 1,5 месяца-эфекта ноль.Теперь доктор говорит,если в толстой кишке причин для задержки кала нет,надо делать рентгён желудка и тонкого кишечника с барием,и искать причины там.Прав ли он,или лучше колоноскопию делать,или и то и другое.Извините пожалуйста за надоедливость,исскринне Вам благодарен
Ответ доктора:
Для определения уровня задержки продвижения кишечного содержимого по ЖКТ выполняется исследование его пассажа. Чаще рентгенологическим методом.Пациенту дают барий через рот и после это делается серия снимков с определенными временными интервалами. Нормальный пассаж 24-48 часов. В ходе исследования можно установить есть ли задержка и в каких отделах она происходит. В любом случае при наличии признаков колита колоноскопия с биопсией ( в случае если колит действительно есть) должна быть выполнена в первую очередь и как можно скорее. На фоне приема антибиотиков могут развиваться достаточно тяжелые поражения.
Павел Крым (2011-01-17) 26
Здравствуйте Уважаемый Михаил Владимирович.Помогите пожалуйста советом:имеются периодические запоры с детства,бывало запор до 20 дней,без позывов на дефекацию как правило обходился без слабительных,сильно тужился,и выходило большое количество твердого кала.В ноябре 2010г.перенёс острый гастроэнтероколит,после него посояная слабость,тошнота,синяки под глазами.Анализы:фгдс-гастропатия,умереная бульбопатия,эзофагит,в просвет пищевода пролапс слизистой желудка до 3см.,слизистая желудка и 12п.кишки розовые,сочные,без патологии,уреазный тест-отриц.Рентген пищевода-грыжа не обнаружена.Узи вн.органов:печень увеличена+1,5см,желчный пузырь с перетяжкой,стенки нескосколько утолщены.Ректороманоскопия:проктосигмоидит,анализы крови,мочи,гормоны,экг,ревмопробы(стало сердце болеть)-всё в норме кроме алт и аст несколько повышены -1.8 и 0.72 соотв.Постояно отрыжка воздухом,после еды сильная слабость,иногда лицо горит.После ректороманоскопии рекомендовано ирригоскопия.У меня нет стула уже дней 10,позывов тоже нет,только боли и тяжесть внизу живота.Перед ирригоск.выпил 4 пакетика Фортранс для очищения-результат-ни грама кала не вышло,только воды пару капель.Сделал иригоскоп с двойным контр.:заполнены все отделы толстой кишки,контуры петель ровные,чёткие,сигма спазмирована,органических патологий не выявлено.Заключение-спастический колит.Врач сказала,что кала в кишке нет.Вопрос-а где же он тогда если стула нет 10дней,чуть ниже пупка нащупываю уплотнение,сейчас оно стало увеличиватся каждый день,хотя я похудел за месяц на 10кг,сильная тяжести внизу живота,боли,урчание,силы уходят с каждым днём,хожу как пьяный,хотя не пью,не курю,снизилась концентрация,память,изо рта запах когойто,типа застоявшейся пищи,сильно не приятный,подскажите пожалуйста,что делать,какие ещё анализы сдать?Заранее огромное спасибо
Ответ доктора:
По данным обследования толстой кишки (органических изменений нет) и жалобам Вам можно поставить диагноз синдром раздраженного кишечника. При дополняющей картину клинике нарушения работы верхних отделов ЖКТ, Ваш доктор - гастроэнтеролог. Для получения полной картины необходима колоноскопия, а если на слизистой есть воспалительные изменения ( "колит") - то и с биопсией измененных участков для верификации диагноза. Также надо сдать посев кала (" на дисбактериоз").
Катя (2011-01-17) 24
Дорогой доктор! Мой вопрос ниже. Понимаете, у меня нет дискомфорта. Это я сама когда подмываюсь промываю попу и заметила что ощущаю стенки и как будто другой отдел кишечника, ведь кишка не прямая, а с изгибами и я будто оущаю пальцем если его ввести изгиб. Но мне ни больно, никак, все как раньше, абсолютно. Вопрос к тому что опасности есть ли после 4 раз? Меня больше страх парализует... вот я к чему. Хотелось бы ваше мнение так сказть насчет вредности и опасности анального секса...в общем и в частности в моем случае - после 4 раз. Спасибо за ваше понимание!
Ответ доктора:
Вижу что наглядный пример "с мобильником" Вас не убедил. Насчет опасности анального секса доктор , который в свей работе сталкивается только с отрицательными его моментами, ничего хорошего Вам не скажет. Повреждения и последствия введения инородных предметов в естественные отверстия не предназначенные для этого могут носить самый разнообразный характер, поэтому не подготовленным лицам врачи этого делать не рекомендуют. Ну так же, к примеру - если вдруг кому то придет в голову поковырять отверткой в ухе ( кто запретит если хочется) ,делать это надо крайне осторожно, многократно подумав, а надо ли оно вообще. И дело не в количестве "раз". Кто то будет лазить отверткой в ухо каждый день без последствий, а кто то первого раза получит травму. Что касается конкретно Вас, то по жалобам ничего сказать нельзя. Может это просто психологическая травма, а может наружный геморрой обострился или трещина появилась - смотреть надо. Больше к предыдущему ответу мне добавить нечего.
Катя (2011-01-17) 24
Доктор здравсвуйте умоляю помогите я вся уревелась я не знаю что делать. В общем мы с парнем попробовали анальный секс, было 4 раза за неделю. Сейчас уже не занимаемся. Я когда подмываюсь после стула, то я внутри ощущаю пальцем слизистую кишки, как стенки, а раньше не помню ощущала или нет =( кажется нет =( как будто там что-то сместилось... у парня орган небольшой и двигался он активно, так мне совсем не было больно...кишечник пустым не был... я ничего не ощущаю щас ни боли ни крови ни раздражения, только слизистую пальцем... должна ли я ощущать ее? бежать к проктологу? я вся уплакалсь... у меня может быть уже щас выпадение кищки, расширение ануса? кал сдерживается нормально, но я накрутила себя так, что спать не могу!
Ответ доктора:
Катя, хватит плакать. Просто если Вы ощущаете дискомфорт никакой "плач", в том числе и на различных форумах не избавит от этого ощущения и не приблизит Вас к пониманию того с чем оно связано и как это исправить. Не думаю что там что то "страшное", но, даже для обретения душевного спокойствия лучше сходить к проктологу. После осмотра он точно ответит на все ваши вопросы, а если требуется какое то лечение - его назначит. А так Ваш пост по настроению напоминает что то вроде: " Помогите, я 4 раза за неделю не сильно уронила любимый мобильник на кафельный пол и он не работает, что делать не знаю, уревелась вся!" Ответ то на поверхности и напрашивается сам собой - отнесите сломанный прибор в мастерскую - там специалисты, они выявят неисправность и починят.... :) А на будущее - с хрупкими мобильниками обращайтесь поаккуратней и проблем не будет.
Сергей Брянск (2011-01-17) 30
Вот читаю статьи в Интернете и все специалисты пишут, что при геморрое главное не упустить время и если в начальной стадии сразу обратиться к врачу и начать комплексное лечение, то буквально за пару недель можно вылечится. Так я и поступил 3 года назад, когда после посещения уролога меня начали мучить боли в прямой кишке. Лечился я разными способами (медикаментозными, народными, физ.упражнениями), у разных врачей, но за всё это время не было ни одного месяца, что б я прожил спокойно без боли. Я перепробовал все свечи, мази, таблетки в разных сочетаниях, но эффект от них кратковременный и это при условии, что я постоянно сижу на диете стол № 3. 1.Подскажите пожалуйста для кого придуманы все эти лекарства, если людям они не помогают? 2. Зачем вообще все пишут, что геморрой вылечить можно, но когда приходишь к врачу на приём, видят первую стадию и предлагают попробовать пролечится ещё раз консервативно, только по их схеме и всё безрезультатно? 3.Может следует не лечиться и сразу ждать 3-й стадии, для оперативного лечения? Хотя хирурги тоже предупреждают, что через 3-5 лет после операции, кровотечения, неприятные ощущения после дефекации могут возобновиться, а затем почти у трети оперированных вновь наблюдается выпадение узлов. 4. Получается замкнутый круг?
Ответ доктора:
1. Не совсем корректно поставлен вопрос. Конечно лекарственные препараты "придуманы" для того чтобы оказывать лечебное воздействие. Другое дело, что любой лекарственный препарат эффективен только тогда, когда назначен правильно и по показаниям. 2.Геморрой вылечить не просто можно, а сделать это достаточно легко, соблюдая простые правила - эффективность лечения зависит от правильности поставленного диагноза, правильно подобранного и правильно примененного метода лечения. Ваш же случай - не "бином Ньютона". Все что с Вами происходит является следствием того, что докторам так и не удалось определить причины болевого синдрома. Тут все очень просто - внутренние узлы расположены там где нет болевых рецепторов, поэтому геморрой 1 стадии болей давать не может. Это знает любой врач, имеющий хоть небольшое представление об анатомии прямой кишки. Судя же по Вашим жалобам - они вообще не связаны ни с одним из проявлений геморроя. Поэтому и эффект от его "лечения" нулевой. О симптоме боли в области заднего прохода и прямой кишки. 3. Вам следует сменить докторов и выяснить с чем связаны боли. Если же это прокталгия анусалгия или кокцигодиния то лечить Вас должен не проктолог а невропатолог. Что касается эффективности лечения геморроя, то она в настоящий момент очень высока и если все делать правильно - то стремится к 100% (92-98%). Чем обусловлены заявления хирургов о 30% рецидиве через 3-5 лет( если конечно это не Ваши домыслы и не информация из источника ОБС - "одна бабка сказала", а Вы это лично слышали от конкретного врача) мне сказать сложно - тут либо отсутствие опыта и квалификации, либо какие то соображения личного характера. 4. Никакого "замкнутого круга" . Все просто. Это не сложное правило медицины - если эффекта от назначенного лечения нет, значит либо диагноз поставлен не правильно, либо не правильно назначено лечение. К неизлечимым случаям ваш точно отношения не имеет. Только не понятно, почему доктора упорно "лечили" Вас от того чего у Вас нет в течении трех лет. Вообще то для того чтобы понять что "здесь что то не так" достаточно нескольких дней....
Геннадий кемерово (2011-01-17) 27
Добрый день!Мне поставили диагноз "полип анального канала" и "геморрой" назначили операцию на 15.02.2011.Очень переживаю как изменится мой образ жизни после нее,болезненная операция или не очень?Укол(анестезию) будут ставить в позвоночник.Как вообще данная операция переносится больными? Заранее большое спасибо за ответ!
Ответ доктора:
Это сильно зависит от вида и стадии геморроя, а также размеров, формы и клинических проявлений "полипа". Так же как не бывает двух одинаковых людей( кроме, пожалуй, однояйцевых близнецов, ведущих одинаковый образ жизни) не бывает и двух одинаковых геморроев. Думаю Вас вряд ли устроит ответ вроде " от полного отсутствия изменения качества и ритма жизни до нетрудоспособности в течении 3-4 недель". Отвечать на подобные вопросы - задача врачей, установивших диагноз и определивших показания к хирургическому лечению, так как особенности заболевания известны только им. Пока не получите внятных ответов на следующие вопросы: 1. Необходимость операции и последствия без операции; 2. Особенности операции, течения послеоперационного периода; 3. Возможные осложнения; 4. Особенности анестезии и ее возможные осложнения; подписывать информированное согласие на вмешательство не рекомендую.
марат (2011-01-17) 51
Три дня назад после дефекации у меня внутри анального отверстия появилось ощущение какбуд-то что там дергается или пульсирует продолжается это секунд 5-10 затем проходит и верез 2-3 минуты повторяется. Подскажите что это такое и что мне предпринять
Ответ доктора:
Жалобы изложены очень субъективно. Надо смотреть. Пока почитайте о симптоме боли в области заднего прохода и прямой кишки а также текст в начале этой страницы. Одни и те же жалобы разные люди могут интерпретировать по разному.
Карина Львов (2011-01-16) 29
Здравствуйте, уважаемый доктор, помогите разобраться, около 8 лет беспокоит боль в правой повздошной обл. тянущего и дергающего х-ра, из за чего не могу расслабить мышцы справа внизу живота и мышцы промежности тоже справа, началось после аднексита, но сделаны уже всевозможные обследования - мрт и мскт орг. мал. таза и брюшной полости, мрт всех отделов позвоночника, 2 диагностические лапароскопии в ходе кот. убрали аппендикс практич. здоровый, одиночн. очаг эндометриоза , спаек не нашли, ирригоскопия показывает трансверзоптоз ( высокй селезеночный угол), правосторонний колоноптоз и левосторонний колит, долихосигма,слепая подтянута к сигме возможно спайки, сделали колоноскопию под наркозом из-за болевого синдрома - левосторонний катарально-эрозивный колит, долихосигма, слепая и терминальный отдел тонкой без изменений, колоноскопию сделали 5 дней назад, перед этим я лечилась от пневмонии 5 дней кололи цефтриаксон, после этого начался понос, потом через неделю тенезмы , но эта боль справа болит по -другому, но ирриго я делала месяца 4 назад и колит уже был, полтора года назад его еще не было, но диспепсия и газы мучают все эти 8 лет, запоров нет, хожу 1 раз в день, но кала как-то очень много и он какой-то рыхлый. Все специалисты отрицают свою патологию - невропат, нейрохир, сосудистые, гинекологи и т.д. принимала также уже больше десятка разных антидепресантов. Я знаю , что при с-ме Пайра очень обьемная операция, хочется быть уверенной, что проблема именно в нем.У меня на протяжение всего этого времени идет реальное ухудшение, раньше мышцы живота не были так напряжены , было ощущение какого-то распирания и раздражения, а сейчас эта дергающая боль и при попытке расслабить живот в правой повздошной области как бы схватывает типа спазма, т.е. мыцы резко фиксируют это место. Пожалуйста, разъясните что к чему и куда мне обратиться, у меня в городе врачи говорят, что раз нет запоров, это не с-м Пайра и опять говорят за спайку, но делали 2 лапароскопии и спаек не нашли. Также беспокоит частое мочеиспускание, под утро , пока еще не схожу в туалет - тахикардия, все общее состояние вообще намного ниже нуля,но наибольше беспокоит то, что мышцы в таком состоянии и днем и ночью, постоянно. http://s011.radikal.ru/i317/1011/e9/6991ece4ec11.jpg ирригоскопия
Ответ доктора:
Надо определять - что за колит выявлен при колоноскопии. Просто "колит" с описательными признаками вроде " катарально-эрозивный" диагнозом не является. Какому из заболеваний он соответствует должна показать биопсия измененных участков слизистой и данные бактериологических тестов кишечного содержимого. От этого и зависит лечебная тактика. Если же при повторной колоноскопии изменений в кишке и прочих причин болей ( гинекология, урология, неврология, спаечный процесс) выявлено не будет, то следует думать о связи болевого синдрома с топографо -анатомическим расположением кишки. Однако синдром Пайра - не при чем, так как он подразумевает наличие признаков нарушения кишечной проходимости. Не следует исключать и казуистику, например дивертикул Меккеля - чрезвычайно редкое и трудно диагностируемое состояние терминального отдела подвздошной кишки, как правило локализующееся в недоступном для эндоскопии сегменте.
Марина Уфа (2011-01-16) 24
Здравствуйте, я в течении 3-х дней обнаружила то что после того как схожу в туалет "по-большому" выделяется обильная алая, чистая без примесей (сгустков) кровь из заднего прохода, изменения стула и болевых ощущений до и после нет.
Ответ доктора:
О симптоме выделения крови из заднего прохода.
Иван (2011-01-16) 26
Здравствуйте, подскажите на что грешить и куда бежать - переодически появляется боль в заднем проходе и, пару раз в месяц, на бумаге, после похода в туалет, появляются капи крови. боль не резкая, появляется только при дефекации, не всегда.
Ответ доктора:
"Грешить", вероятнее всего - на анальную трещину. "Бежать" - к проктологу. На странице "симптомы" ( ссылка в левом меню) найдете свои жалобы с подробной расшифровкой - чему они могут соответствовать.
Наталья Архангельск (2011-01-16) 18
Здпавствуйте.4 дня лежу с высокой температурой.при каждом походе в туалет(по-большому)выходит какая-то белаю слизь.а в животе у пупка какие то странные ощущения.что это может быть?
Ответ доктора:
В первую очередь необходимо исключать инфекционные колиты и прочие инфекции. Немедленно обследуйтесь у инфекциониста. Необходимость в консультации проктолога - по результатам анализов и бактериологических тестов.
ира камышлов (2011-01-16) 22
Доброе время суток,Михаил Владимирович! у меня 32 недели беременности,4 дня назад после дефекации вылазит шишка,кровит,я ее сразу вправляю,боли ужасные,все эти 4 дня лезу на стены,ни сидеть,ни стоять,даже скорую вызывала. Хирург и гинеколог выписали детралекс и релиф,лучше не становится,в туалет боюсь идти больше чем рожать,неужели до родов так и не пройдет? чем можно обезболить, чтобы хотябы уснуть?
Ответ доктора:
Для обезболивания пока что можно применять теплые сидячие ванночки с бледно розовым раствором марганцовки или отваром ромашки и таблетированные обезболивающие препараты (только по согласованию с курирующим гинекологом). Что касается лечебной тактики и прогнозов - надо смотреть. Покажитесь проктологу.
Александра Екатеринбург (2011-01-16) 35
Добрый день! Скажите пожалуйста можно ли детралекс заменить венарусом?
Ответ доктора:
В целом, после согласования с лечащим врачом - можно. Эти препараты схожи по составу и свойствам. Однако уникальность детралекса заключается в том, что диосмин, входящий в его состав представлен микронизированной фракцией, что делает его применение более эффективным.
Владислав Железногорск Курская область (2011-01-16) 28
Здравствуйте доктор! Моему сыну сейчас 2 месяца, ему поставили диагноз парароктит. Сделали операцию 30 декабря, но до сих пор собирается гной. подскажите ,пожалуйста, как с этим бороться? Врачи ни чего не говорят.
Ответ доктора:
Доктора должны выявить источник инфекции и устранить его. При хроническом парапроктите, который часто становится исходом острого это, как правило - внутреннее отверстие свища. Однако исключать надо и врожденные образования - каудальные тератомы.
Светлана Алатырь (2011-01-16) 38
Здраствуйте1 У меня зуд половых органов, белые творожные выделения из мочевого канала,большие половые губы покрываются белой корочкой.Проблемы с кишечником такие как овечий кал, что делать?
Ответ доктора:
Обследоваться у гинеколога и проктолога.
Ольга Львов (2011-01-15) 31
Здравствуйте. Уже более 2-х лет после родов страдаю от геморроя и сильного жжения внутри прямой кишки (после утренней дефекации боль утихает только к вечеру). К проктологу не обращалась. Мази и свечи не помогали. Сейчас снова беременна (1-й месяц). Подскажите, можна ли мне обследоваться в проктолога и какое лечение мне показано, ведь все препараты противопоказаны при беременности? Буду очень признательна Вам за ответ.
Ответ доктора:
Показаться проктологу не просто можно, но и нужно. С учетом беременности он определит возможный объем обследования и поставит диагноз. При беременности противопоказаны не все препараты. Какие из них возможно применить в вашем случае, а также конкретные схемы лечения можно будет установить после осмотра.
Лана (2011-01-15) 30
Михаил Владимирович! прочитала Ваш ответ на мой вопрос ниже. Хотела уточнить, что по заключению проктолога у меня хронический комбинированнный геморрой 2-3 степени. Считаете при такой клинике DHAL-RAR будет неэффективным? спасибо.
Ответ доктора:
Считаю что будет эффективным если будет выполнено правильно и по показаниям. С точки зрения колопроктолога: правильно сформулированный диагноз может выглядеть как геморрой либо 2 либо 3 стадии . Внутренний геморрой классифицируется по стадиям), причем конкретная стадия - это точная лечебная тактика. Если доктор написал 1-2 или 2-3 или "степень"( различия "степень" и стадия" - посмотрите в словаре) - означает что врач не очень понимает что за геморрой у пациента и соответственно не очень знает что с ним делать. Любые методики лечения становятся эффективными только в том случае если они применены по показаниям и правильно. "Комбинированный" - означает что есть наружный и внутренний компонент. Какой из них и насколько доминирует в клинике ( именно от этого зависит тактика) - нужен подробный опрос и осмотр.
Выбор метода лечения геморроя
Ольга Москва (2011-01-15) 41
Добрый день! Скажите пожалуйста при диагнозе киприт можно ли принимать семя льна, не будут ли семечки являться раздражающим фактором?
Ответ доктора:
Диагноз вероятнее всего звучит как криптит. Семя льна при адекватном питьевом режиме увеличивает объем и размягчает консистенцию кишечного содержимого. Поэтому как при криптите, так и при прочих проблемах аноректальной области, вызванных или сопровоождающихся запорами, не противопоказано.
Марина Верхний Уфалей (2011-01-15) 38
Ребенку 2 года. Почти 2 месяца при дефекации небольшое выделение крови, гноя и слизи из заднего прохода. При акте дефекации у ребенка проявляется болезненность, напряжение, стоны. Появилось это после высокой температуры и вздутии живота. Вокруг анального отверстия кожица красная и как будто разъедена кожа.Ночью постоянно кричит, живот тугой, бывает отходят газы. Сдавали массу всяких анализов- все в норме. Заранее благодарны за ответ!
Ответ доктора:
При описанных проблемах очевидно, что в первую очередь надо не анализы сдавать а показывать и обследовать малыша у детских проктологов. Структура заболеваемости и симптоматика у взрослых и детей несколько отличается, поэтому их лечат разные специалисты, однако если бы с подобными жалобами обратился взрослый больной, то в первую очередь надо было бы думать о неспецифических колитах а во вторую - о крупных полипах или даже опухолях прямой или сигмовидной кишки. Хотя, возможно, речь идет о парапроктите и прочих воспалительных заболеваниях перианальной области или околопрямокишечной клетчатки.
  • 1
  • 2
  • 3
  • ...
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30
  • 31
  • 32
  • 33
  • 34
  • 35
  • 36
  • 37
  • 38
  • 39
  • 40
  • 41
  • 42
  • 43
  • 44
  • 45
  • 46
  • 47
  • 48
  • 49
  • 50
  • 51
  • 52
  • 53
  • 54
  • 55
  • 56
  • 57
  • 58
  • 59
  • 60
  • 61
  • 62
  • 63
  • 64
  • 65
  • 66
  • 67
  • 68
  • 69
  • 70
  • 71
  • 72
  • 73
  • 74
  • 75
  • 76
  • 77
  • 78
  • 79
  • 80
  • 81
  • 82
  • 83
  • 84
  • 85
  • 86
  • 87
  • 88
  • 89
  • 90
  • 91
  • 92
  • 93
  • 94
  • 95
  • 96
  • 97
  • 98
  • 99
  • 100
  • 101
  • 102
  • 103
  • 104
  • 105
  • 106
  • 107
  • 108
  • 109
  • 110
  • 111
  • 112
  • 113
  • 114
  • 115
  • 116
  • 117
  • 118
  • 119
  • 120
  • 121
  • 122
  • 123
  • 124
  • 125
  • 126
  • 127
  • 128
  • 129
  • 130
  • 131
  • 132
  • 133
  • 134
  • 135
  • 136
  • 137
  • 138
  • 139
  • 140
  • 141
  • 142
  • 143
  • 144
  • 145
  • 146
  • 147
  • 148
  • 149
  • 150
  • 151
  • 152
  • 153
  • 154
  • 155
  • 156
  • 157
  • 158
  • 159
  • 160
  • 161
  • 162
  • 163
  • 164
  • 165
  • 166
  • 167
  • 168
  • 169
  • 170
  • 171
  • 172
  • 173
  • 174
  • 175
  • 176
  • 177
  • 178
  • 179
  • 180
  • 181
  • 182
  • 183
  • 184
  • 185
  • 186
  • 187
  • 188
  • 189
  • 190
  • 191
  • 192
  • 193
  • 194
  • 195
  • 196
  • 197
  • 198
  • 199
  • 200
  • 201
  • 202
  • 203
  • 204
  • 205
  • 206
  • 207
  • 208
  • 209
  • 210